本文作者：
崔昌杰 中山大学社会学与人类学学院2022级博士研究生
医疗卫生服务体系的整合与提效一直是困扰世界各国的难题。我国为了进一步提高医疗卫生资源下沉、促进分级诊疗和提高医保资金使用效率，卫健委于2019年在全国启动了紧密型县域医共体建设的试点工作。笔者所在县域研究团队于2023年2-4月在G省若干县域进行了调研，内容也涉及到了医共体建设，我们发现医共体建设确实取得了一些成绩，但也面临着一些改革中的难点。
什么是“紧密型县域医共体”？
首先，何谓“县域医共体”？简言之就是在一个县域社会范围内，将县-乡-村三级医疗卫生资源进行整合，并逐步破除财政、人事、医保等方面的壁垒，以落实和理顺各级医疗机构的功能定位，提升基层医疗服务能力，优化县域社会内部的医疗资源布局，提高资源的使用效率，最终提高县域内就诊率（尤其是要提高县域内基层就诊率），解决看病难、看病贵问题。
其次，何谓“紧密型”县域医共体？与以往县域医共体不同，紧密型县域医共体的重点是围绕建设责任共同体（从党委政府主导、医共体决策权限、医共体有效考核等方面评判）、管理共同体（从人员统筹管理、财务统一管理、药品统一管理等方面评判）、服务共同体（从患者有序转诊、信息互联互通、促进医防融合等方面评判）、利益共同体（从收入统一管理、医保管理改革等方面评判），形成县域一盘棋、管理一本账、服务一家人（卫健委，2021）。在试点过程中国家出台了一系列评判标准和评价指标，用来监测相关进展和成效。
由此可见，紧密型县域医共体在实施过程中将行政、人员、信息、财务、药械、业务等几个层面进行了统一，并实现了医疗、医保、医药共同联动。但其最终目的仍在于强基层，提升县域社会内部医疗卫生资源的整合度与利用率，合理控制居民医疗费用负担和医保基金的使用，最终形成县域社会内部的有序就医格局。
二、“紧密型县域医共体”建设取得了哪些成效?
如果从最终指标来看，紧密型县域医共体建设的直观数据是县域内就诊率和医保结余，这里以ABC三个县域社会为例。
首先是A县域。2022年，县域内住院率83.5%，同比增长2个百分点；总诊疗人次同比增长8.98%，出院人次增长18.48%；医共体牵头医院手术数量同比增长38.36%；基层就诊率57.07%，同比增长2个百分点，基层分院门急诊人次同比增长28.87%，业务收入同比增长40.25%。
其次是B县域。与改革前相比，2021年末县域内住院率提升5.9个百分点，；县公立医院人均门急诊费用较全市平均水平节省18.93%，人均住院费用较全市平均水平节省27.11%；2022 年人民医院三、四级手术量增长278%，基层医疗机构门急诊占比达 65.35%。2018年未实施医保支付综合改革，医共体收到医保资金占住院记账金额65.49%，缺口资金占住院记账金额达34.51%。2019年开展医保支付方式综合改革后，经过几年的建设，2020年医共体收到医保资金占住院记账金额的 111.9%，结余 11.9%，2021 年医共体收到医保资金占佳院记账金额 136.38%，结余 36.38%。
最后是C县域。据2021年统计数据显示，县域内住院率为72.9%，但在2022年第三季度县域内住院率为68.9%，从近几年其医保基金总支出数据变化来看（2020年全市医保基金总支出为71787万元，2021年为116715万元，2022年为112114万元），21年增幅较大，22年虽出现下降趋势，但仍大幅超过20年，总体来说两年间医疗保险基金支出呈上升趋势，年均增长率为24.97%，快于医疗保险基金筹资的增速。
除了直观的数据，县域医共体也在其他层面做出了成效，如县域内“检查检验结果互认”以及“药品的统一采购、统一价格”，以B县域为例，乡镇卫生院在医共体建设后医疗器械得到了更新，CT检查后也会将样片直接送到总医院由专家查看，镇卫生院和县总医院之间共享了一些大检查的资源，专家成本和器械费用成本由此大大降低。与此同时，在药品上实行了门诊零差价售卖，以前镇卫生院药物可以有15%的利润补贴，但现在药品统一采购统一价格之后，药品收入迅速下降34%，减轻了百姓的医药负担。
从以上数据可以看出，紧密型医共体改革确实取得了一些成效，尤其是在提升县域内住院率、基层就诊率和手术数量的增长上。但也明显可以看出即便同为G省内的县域，改革成效也呈现出不同的样貌，ABC三个县域分别代表了医共体改革的三种状态。可能的原因也在于B县域是全省第一批试点单位，而C县域面临着隔壁县域实力强劲医院的虹吸。也即是说，即便在全省范围内推广紧密型县域医共体建设，每个县域内原生的医疗资源生态也是各有特点的，因此难免在初期建设过程中遇到难题。
三、“紧密型县域医共体”建设面临着哪些难点？
为了提高紧密型县域医共体的建设质量，G省于2022年下达了新的行动方案（以下简称《方案》），将原先的11条工作任务调整为15条，进一步细化了建设要求，但不同的县域在落实这些工作任务中面临一些共性和个性问题，在这里试举几例。
首先是落实“公益一类财政保障、公益二类绩效管理”。简单来说，这项要求既要求政府通过财政资金向医共体提供必要的经费，用于支付医共体成员单位的运营成本、改善基础设施条件、提升医疗服务能力；又要通过对医共体成员单位的绩效进行评估和管理，激励和引导医共体提供优质的医疗服务，实现多劳多得、优绩优酬。毋庸置疑，政策制定的初衷是极好的，同时保障了政府的财政支持和医共体单位的绩效激励。但问题在于，在县域经济欠发达、人口外流严重的县域社会，对于乡镇一级医疗机构来说，其通过医疗行为获取利润以实现财政支持外的自给自足是很困难的。
一方面在医共体建设初期，优质且稀缺的医疗资源下沉仍然是困难的，即便有些地方如B县域，总医院院长下沉后镇卫生院的手术率得到了提升，但其专业化水平提升仍是有限的（我们现在可以做阑尾炎、疝气、骨折等手术，当然病例不是很多，去年住院有二十多台手术，再大的大手术就做不了了，2023BWSY），因此老百姓对镇一级医疗机构的信任程度依旧是不足的，在业务量不足的情况下要实现优绩优酬自然会有困难。另一方面，在专业化能力仍然不足的情况下，镇一级卫生机构仍然担负的是原先的公共卫生角色，而公共卫生经费是被常住人口决定的，其在有结余的情况下有较大幅度的自主支配权，包括用于在编人员的住房公积金等福利。但随着县域内部人口不断外流，公卫经费也在逐年递减，再加上近些年医疗耗材成本上升，必然会导致公卫经费的紧张，不可能把节省的资金用于奖励绩效（现在XX镇的空心化程度比较高，而且人口一直在外流，公卫工作就是常住人口越多就越划算，但是现在人口少了，经费少了，耗材涨价了，基本就没什么结余了2023BWSY）。因此，在乡镇一级医疗卫生机构还缺乏造血能力时，那些非“公益一类财政保障”外的绩效支出便需要自筹，（公积金、住房补贴、奖励绩效等）降低了工作积极性（奖励性绩效没有兜底，还是自筹，包括住房公积金和住房补贴这些财政不兜底，这块资金就需要两百六十多万，需要自筹110万元2023BWSY）。
其次是“实现人员统一管理”。《方案》指出，紧密型县域医共体的县级总医院拥有对各分院负责人的任命权，且要大力推动县域医共体内部人员统一招聘、培训、调配和管理。因此，此项任务的关键要点之一在于实现医共体内部人员的上下流动，从而实现人力资源共享。从三个县域的实际情况来看，他们都实现了名义上的院长与副院长定期派驻，但从实际效果来看，医务人员的向下流动仍然是困难的（下去看病难，一个月发6k补贴，很难留住这些医生2023BWJJ）。要点二在于医疗人才的招聘和管理。我们在ABC三地调研时，卫健部门普遍反应了医共体改革中的缺编问题。即便财政花费大量资金定向培养和签约了基层医生，但缺乏上升渠道（主要是编制太少，很多考了执业证没办法转正，上班虽然是同工同酬，但是没有编制，就是聘用制，转不了正他就会跑2023BWJJ）；（财政是以一个6万元的人才基金形式补贴给缺编人员，但是不一定保证三年你一定可以拿到编制。比如一些基层乡镇医生拿到了这个基金但是看不到编制希望，所以就走了，在医共体建设卫生院期间一共流出了七个人2023BWSY）。同时，在医共体改革过程中，县级政府将许多部门岗位进行了整合，例如C县，卫生监督所被合并到卫健局，并将原先卫生监督所的19个编制缩减到了3个编制，这3个编制却需要负责整个县域的卫生监督，这导致其负责的地域范围和事务过多，难以形成实质监管；在B县，编制办回收了卫生系统两百多个编制给其他系统，医疗行业的基层人才却引进困难，再加上上级医务人员向下流动比较困难，造成了目标与结果相背离的局面。
第三是“信息化建设”。《方案》要求县域在医共体建设过程中要实现“信息统一”，即实现总医院和各分院的信息系统互联互通，实现医共体内部人财物的统一管理，以及对县域医共体各类业务进行分析、监管、评价。但在现实运作过程中却存在着省县信息平台不统一的问题。目前G省要求各县出台各自的信息系统。例如，C县投入1亿元打造了两个信息系统：县人民医院信息系统和医疗共同体信息系统，分别耗资5000万元（其中县人民医院信息系统单独开发是因为其有需要独立应用的功能），但卫健部门实际上希望全省可以出台一个总的健全的信息系统，将全省医共同体建设的信息进行统一（这是因为当前各县开发的信息系统不互通，并且存在重复投资的问题；此外，通过省级系统进行药品统一采购可以进一步降低医药价格）。目前G省虽然建设了一个医疗信息系统，但功能较为低级，其曾经将全省系统提供给某市，但由于该系统“非常难用，功能单一”。最终该市只能建设独立的信息系统（把省里的系统给丢掉了2023CWJJ）。
第四是医保支出。控制医保支出是医共体建设的重要任务，但在实际过程中却可能会面临以下几个现实困难。其一，在“总额预付，结余留用”的情况下，医院和医生对医保政策及使用规定的掌握非常重要，具体执行过程中会涉及到不同病种的判断和医疗费用的区分，判断为何种疾病及其治疗方案将会对医保节流产生不同的影响。医保使用规定在此过程中必须得到遵守，否则将会面临罚款。因此，一方面医院面临着繁复的医保规定，另一方面也面临着医保结余的压力，因此医疗质量的下降便成为一个潜在问题。
其二，参保人数呈现负增长、医保扩面难，医疗保险费用增长过快。以C县域为例，由于经济增速放缓，加之部分群众对医保重要性认识不足，给医保扩面带来较大困难（主要是疫情和人口外流，政府补助也相应减少）。但从上文的医保数据来看，支出却在大幅上涨，快于医保筹资的增速。究其原因，一是我国老龄化进程加快，各类慢性病在内的支出使得这类群体的医疗费用明显增大。二是就医观念的转变，民众越来越趋向大医院就医，导致同一疾病在越高级别医疗机构治疗，人均支付医保费也会很大程度的增加。再加上由于C县总医院目前仍不是三甲医院，因此县域内百姓喜去临近县域的三甲医院，该医院对C县形成了明显的虹吸效应，出现了医保外流。
其三是机制体制问题，特别是涉及到医保资金的管理。在ABC县域进行调研时，卫健部门普遍反映县域内的医保资金会受到整个地级市的统一管理，即是说全市的医保资金可以进行统一调配。例如，如果C县域的医保资金实现结余而D县域内医保资金出现空缺，医保资金便可以在全市进行调配。但紧密型县域医共体建设的目的之一是“总额预付，结余留用”。因此，县域医共体建设一定是一个会涉及到省市县三者关系的复杂改革。
第五是“镇村一体化管理”。此项工作任务的目的是落实对镇域内村卫生站的一体化管理，并进一步提升村卫生站服务能力和规范化管理水平。然而在实际运行过程首先就要面临人力问题。一方面是当前村医多为“半职业化”，虽然目前针对村医有公卫经费补贴，但由于村庄空心化严重，依靠村医执业收入远远不能实现养家糊口的目标（村医在人口外流的情况下是没办法养活自己的，一年五六万才能养活的了一家，这还是人多的村，有的还把中医技术加进来了，还会做一点康复治疗来增加一点收入2023BWSY）；另一方面，卫健部门反映当前村医队伍的老龄化极其严重，65岁以上村医的占据大部分，现在也已经在逐步在退出了，但年轻医生又不愿意来基层，导致村级卫生站专业化力量极其薄弱。
在人力资源上虽然较为吃紧，但在财政和基础设施建设上的投入却在不断增多，除了G省的专项资金补贴，各个县域内部也投资建设了一些基础医疗设施。譬如目前B县计划在每个村内部设立健康驿站，免费提供一些药物和测量血压血糖，并由家庭医生团队定期上门进行预诊。为了应对当前村卫生室人力资源不足且村医开诊时间不确定的问题，B县决定将健康驿站投放到村委会，并在村委会挂牌，但至于是否会陷入“高财政投入、低医疗产出”的问题目前还未知。至于如此计划的原因，他们谈到了以下几点：
“健康驿站不能放在卫生站，是因为村医他自负盈亏，是公建民营，我们是不可能派村医下去做健康驿站的，他也有自己的一些家庭什么的，不可能24小时都在，而且村子对卫生站的依赖也很低，我们看到很多卫生站的村医不在岗，而且很多村医的医术也是参差不齐，他们待遇也很低，有时候一个星期也不一定会有一个病人。他们只负责公共卫生管理和随访，有时都没人服务，也无人去考核，不是公职人员没有社保养老，所以我们的管理抓手不足，有的村医甚至去做小生意维持自己。我们现在做的就是想要实实在在地提供健康服务。所以说就是做一个小切口，供给服务到门口，而且在疫情三年期间，我们发现因为村干部对卫生工作的参与是空前的，因为村干部由于有群众基础，所以做工作更加实在。2023BWJJ。”
最后，关于紧密型县域医共体建设中的“行政统一”与“财务统一”还需进一步调研，前期调研中发现有的县域实现了完全统一，但有的县域公立医院还未完全实行唯一法定代表人，统一支付也未实现，对财务统一管理产生了影响，具体原因还需进一步调研和探讨。
参考资料：卫生健康委新闻发布会介绍紧密型县域医共体建设有关情况，https://www.gov.cn/xinwen/2021-11/30/content_5654999.htm
